なぜ組織は間違えるのか

「まずいと思っていた」は、いつも遅れてやってくる

会議で方針が決まる。数か月後にそれが失敗だったと分かる。すると、「あのとき、まずいと思っていた」と言う人がひとり、またひとりと現れる——多くの人に見覚えのある光景ではないでしょうか。

不思議なのはここからです。企業の不祥事や大事故の調査報告書を読むと、分かりやすい悪人や無能な人は、なかなか見つかりません。むしろ「関係者はそれぞれの持ち場で真面目に働いていた」という記述が延々と続きます。一人ひとりに話を聞けば全員が賢明なのに、組織になったとたん、誰も選ばなかったはずの結論に到達してしまう。

では、間違えたのは誰なのでしょうか。この問いをめぐって、研究者たちは大きく三つの答えを出してきました。そして三つめの答えは、かなり不穏です。

立場1: 集団が、個人を狂わせる

ひとつめの立場は、失敗の源を人間の心理に求めます。

心理学者アーヴィング・ジャニスは1972年の著書『集団思考の犠牲者たち』で、「集団思考（グループシンク）」——結束の固い集団ほど、合意を乱す異論を口に出せなくなる現象——を定式化しました。素材にしたのは、ケネディ政権によるピッグス湾侵攻（1961年、キューバへの侵攻作戦の大失敗）をはじめとする、米国外交の失敗の数々です。当代最高の知性を集めたはずの政権が、なぜ杜撰な作戦を承認したのか。ジャニスの答えは逆説的でした。優秀な人が集まり、互いに信頼し合っているからこそ、「この空気を壊したくない」という力が働き、疑問が飲み込まれていくのだ、と。

この立場に立てば、処方箋は「異論を出しやすくする仕組み」になります。あえて反対役を置く、リーダーは最初に意見を言わない、といった会議の作法は、この系譜から来ています。

立場2: 構造そのものが、失敗を生む

ふたつめの立場は、人の心理をいくら整えても消えない失敗がある、と主張します。

社会学者チャールズ・ペローは、スリーマイル島原発事故（1979年）の分析を出発点にした1984年の著書『ノーマル・アクシデント』で、こう論じました。要素が複雑に絡み合い（複雑性）、しかも一つの異常が瞬時に連鎖する（密結合）システムでは、想定外の相互作用による事故は例外ではなく「正常（ノーマル）」な出来事である。誰を配置しても、どれほど注意深く運用しても、いずれ起きる、と。

この見方では、「誰が間違えたか」という問い自体が的外れになります。問うべきは「このシステムは、そもそも人間に扱いきれる複雑さなのか」。責任者の処罰や再発防止研修では、構造が同じである限り、次の失敗は防げないことになります。

立場3: 全員が正しいからこそ、間違える

三つめの立場は、いちばん受け入れがたいものかもしれません。誰も間違えていないのに、組織は間違える、という答えです。

経営学者クレイトン・クリステンセンが1997年の『イノベーションのジレンマ』で示したのは、優良企業が新技術に敗れるのは経営がまずいからではなく、むしろ優れているからだ、という逆説でした。主要顧客の声に耳を傾け、利益率の高い事業に資源を集中する——教科書どおりの正しい判断を積み重ねた結果として、当初は性能の低い「破壊的技術」への対応が遅れ、市場ごと足元をすくわれる。

ゲーム理論の言葉を借りれば、これは各プレイヤーの個別最適が全体の最適と一致しない構造です。部門ごとに見れば全員が合理的に振る舞っている。その合理性の合成が、全体としての誤りになる。この立場が示唆するのは、組織の失敗には「犯人探し」でも「注意喚起」でも届かない層がある、ということです。

ルールを破らなかったから、墜ちた

三つの立場が一枚の絵に重なる事例があります。1986年1月28日、スペースシャトル・チャレンジャーは打ち上げの73秒後に空中分解し、7名の宇宙飛行士が亡くなりました。直接原因は、接合部を密封するゴム部品「Oリング」が、異例の低温で機能しなかったことです。

前夜、部品メーカーの技術者たちは電話会議で、冷え込みを理由に打ち上げ延期を進言していました。しかし協議の末、経営側は打ち上げへの同意に転じます。ここまでなら「現場の警告を上層部が握りつぶした」という分かりやすい物語です。

ところが、社会学者ダイアン・ヴォーンが長年の調査の末に著した『チャレンジャー打ち上げ決定』（1996年）が描いたのは、別の絵でした。Oリングの異常は、事故のずっと前から繰り返し観測されていたのです。そのたびに技術的な検討が行われ、「許容範囲」と判断され、飛行実績が積み上がるほどに、異常は「いつものこと」になっていった。ヴォーンはこの過程を「逸脱の常態化」と名付けました。基準からのずれが、一度受け入れられるたびに新しい基準になっていく——彼女の結論を一言でいえば、惨事を生んだのはルール違反ではなく、ルールへの同調だった、ということになります。

もうひとつ、方向は逆なのに同じ場所を照らす発見があります。1990年代半ば、当時ハーバードの大学院生だったエイミー・エドモンドソンは、病院の投薬エラーを調査し、「優れたチームほどエラーが少ないはずだ」という仮説を立てました。データが示したのは逆で、優れたチームほど報告されるエラーが多かったのです。彼女がたどり着いた解釈は、優れたチームはミスが多いのではなく、ミスを口に出せる、というものでした。この発見はのちに「心理的安全性」——ミスや異論を口にしても罰されないという、チーム内で共有された感覚——の研究へと発展します。失敗が見えない組織こそ、いちばん危ない。組織研究が掘り当てた、皮肉な鉱脈です。

いま分かっていること、まだ分からないこと

半世紀の研究を経て、見えてきたことがあります。組織の失敗は、構成員の資質よりも、情報がどう流れるかの構造と、「言えるかどうか」の規範に強く左右される。だから犯人探しは再発防止としてはあまり機能せず、むしろ報告を減らして次の失敗を見えなくする——この理解は、航空安全や医療安全の実務にも浸透しつつあります。

一方で、決着していない論争もあります。ペローのように「十分に複雑なシステムの失敗は原理的に避けられない」と見るか、失敗の許されない環境で高い信頼性を保ち続ける組織を研究し、そこに希望を見るか。事故の後から失敗の物語を再構成することは上手になりましたが、次の失敗を事前に言い当てることは、依然としてほとんどできていません。そして逸脱の常態化は、一度是正しても、時間とともに静かに再発します。組織は学習できるのか、それとも学習したという記憶ごと風化していくのか——この問いは、まだ開いたままです。